الباب الثالث *3 في تأمين إصابات العمل

الباب الثالث *3
في
تأمين إصابات العمل








الفصل الأول
التمـــويـــــــل

مادة 46
يمول تأمين إصابات العمل مما يأتى:
الاشتراكات الشهرية التي يلتزم بها صاحب العمل طبقاً لنسب الآتية:
1% من أجور المؤمن عليهم العاملين بالجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة.
2% من أجور المؤمن عليهم بالوحدات الاقتصادية التابعة للجهات المشار إليها بالبند السابق وبغيرها من الواحدات الاقتصادية للقطاع العام وتلتزم الجهات المشار إليها في البندين السابقين بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال المنصوص عليها بهذا الباب.
3% من الأجور بالنسبة لباقي المؤمن عليهم المشار إليهم بالمادة (22) والفقرة الأولى من المادة (3) وتخفض نسب الاشتراكات المقررة بالبندين (أنب) بواقع النصف تخفض النسبة المقررة بالبند (جـ) بواقع الثلث وذلك بالنسبة لأصحاب الأعمال الذين يتولون علاج المصاب لديهم ورعايته طبياً وفقاً لحكم الفقرة الأخيرة من المادة (48) وتخصم قيمة هذا التخفيض من المبالغ التى تلتزم بأدائها الهيئة المختصة وفقاً للبند (1) من المادة (83) كما تخفض نسب الإشتراك المقررة بالبند (جـ) بواقع الثلث من رخص وزير التأمينات لصاحب العمل بتحمل قيمة تعويض الأجر ومصاريف الإنتقال.
ريع استثمار الاشتراكات المشار إليها. ويعفى بعض أصحاب الأعمال من أداء الاشتراكات عن المؤمن عليهم المشار إليهم بالفقرة الثانية من المادة (3) إذا كانوا لا يتقاضون أجراً.

مصادر التمويل الخاصة بإصابات العمل :
الموارد المالية التي تغطي إصابات العمل وهي الاشتراكات الشهرية التي يقوم صاحب لعمل بتسديدها طبقاً للنسب المحددة في القانون وهي 1% بالنسبة للعاملين بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة 2 % من أجور المؤمن عليهم بالوحدات الاقتصادية التابعة للجهات المشار إليها بالبند السابق وبغيرها من الوحدات الاقتصادية للقطاع العام وألزم القانون هذه الجهات بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال التي نص عليها القانون بالنسبة لباقي المؤمن عليهم والمنصوص عليهم في المادة الثانية من هذا القانون والفقرة الأولي من المادة الثالثة.

مجال تخفيض نسبة الاشتراكات عن هذه النسب المذكورة :

تخفض نسبة الاشتراكات بالنسبة للحالات المذكورة في البند (أن ب) في حدود النصف والبند (ج) في حدود الثلث بالنسبة لأصحاب الأعمال الذين يقومون بعلاج المصاب لديهم وتقديم الرعاية الطبية لهم وذلك مع مراعاة حكم الفقرة الأخيرة من المادة (48) ويتم خصم هذه النسبة من قيمة الاشتراكات التي يلتزم هؤلاء بأدائها لجهات التأمين المختصة ولوزير التأمينات الحق في خفض نسبة الاشتراك المقررة في البند (ج) بواقع الثلث متي قام صاحب العمل بأداء قيمة تعويض الأجر ومصاريف الانتقال.
ريع الاستثمار السابق ذكرها ويعفي أصحاب الأعمال من الاشتراكات عن المؤمن عليهم من العاملين الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة من المتدرجين والتلاميذ والطلاب المشتغلين في مشروعات التشغيل الصيفي والمكلفين بالخدمة العامة بشرط أن يكون هؤلاء العاملين لا يتقاضون أجراً أما إذا حدث العكس فإنه يلتزم بأداء اشتراكات عنهم.

الفصل الثاني
العلاج والرعاية الطبية

مادة 47
يقصد بالعلاج والرعاية الطبية مايأتى:
- الخدمات الطبية التى يؤديها الممارس العام
- الخدمات الطبية على مستوى الإخصائيين بما فى ذلك أخصائى الأسنان.
- الرعاية الطبية المنزلية عند الإقتضاء.
- العلاج والإقامة بالمستشفى أوالمصحة أوالمركز التخصصى.
- العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى حسب ما يلزم.
- الفحص بالأشعة والبحوث المعملية المخبرية واللازمة وغيرها من الفحوص الطبية وما فى حكمها.
- صرف الأدوية اللازمة فى جميع الحالات المشار إليها فيما تقدم.
- توفير الخدمات التأهيلية وتقديم الأطراف الصناعية التعويضية. وذلك طبقا للشروط الأوضع التى يحددها قرار من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات.

الشرح والتعليق
بين المشرع في هذه المادة المقصود بالعلاج والرعاية الطبية حينما نص علي معني الرعاية وهى :
- الخدمات الطبية التي يؤديها الممارس العام في الوحدات الصحية ومراكز الرعاية الصحية وهي الكشف العادي علي الشخص لتحديد حالات المرض أو الإصابة التي يشكو منها المؤمن عليه.
- الخدمات الأخرى التي تخضع لحالات التخصص بما فيها جميع التخصصات الطبية المطلوبة لتقريب وتحديد الأخصائي الذي سوف يقوم بعلاج المريض أو المصاب ولتحديد جهة العلاج والمشرف عليه.
- فإذا كانت حالة المؤمن عليه خطيرة تستدعي طبيب إلي المنزل لزيارة العامل المصاب فهناك حالات محددة في القانون للزيارة المنزلية وذلك بالنسبة لحالات الإصابة الخطيرة التي لا يستطيع معها المؤمن عليه التحرك ويتم ذلك مقابل رسم رمزي لهذه الخدمة المنزلية
- إذا اقتضت حالة العامل نقله إلي المستشفي أو المركز الطبي المتخصص فإنه يتم علاجه علي حساب نظام التأمين ولا يكون عناك عبئ علي المؤمن عليه في ذلك سواء من مصاريف العلاج أو الرعاية الطبية وتتحمل الجهات التأمينية بهذه المصاريف والتكاليف.
- العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى التي يستحقها العامل المصاب ما دام أن التدخل الجراحي هو السبيل الوحيد للوصول إلي العلاج
- كافة التخصصات بالأشعة والبحوث المعملية
- صرف الأدوية عن طريق التأمين الصحي بالنسبة لمن ينطبق عليهم شروط التأمين
- توفير الخدمات التأهيلية وتقديم الأطراف الصناعية والتعويضية وذلك طبقاً للشروط والأوضاع التي يحددها قرار وزير الصحة رقم (140، 141) لسنة 1976م بشأن تحديد الحد الأدنى والمستويات المطلوبة لتقديم لخدمة الطبية التأمينية وبيان الحدود الدنيا لتقديم العلاج خارج الجمهورية وفيما يخص صرف الأجهزة الصناعية والتعويض اللازم للمنتفعين المصابين وأنواع الأجهزة المحددة بالقرار رقم 140 ، 141 المذكور.



مادة 48
تتولى الهيئة العامة للتأمين الصحى علاج المصاب ورعايته طبياً وفقاً لأحكام الباب السادس ويجوز للمصاب العلاج فى درجة أعلى من الدرجة التأمينية على أن يتحمل فروق التكاليف أو يتحملها صاحب العمل إذا وجد إتفاق بذلك. ويجوز لصاحب العمل علاج المصاب ورعايته طبيا متى صرحت له الهيئة العامة للتأمين الصحى بذلك وفقا للشروط والأوضاع التى يصدر بها قرار من وزير الصحة بالإتفاق مع وزير التأمينات.

الشرح والتعليق

القاعدة العامة والأساسية هي علاج المؤمن عليه علي نفقة الهيئة العامة للتأمين الصحي وتقديم كافة أنواع الرعاية الطبية السابقة ولكن هناك استثناء.
- الاستثناء الوارد علي القاعدة العامة: - وهي رغبة العامل المصاب في العلاج بدرجة أعلي من الدرجة التأمينية المتاحة للهيئة ولكن عليه أن يتحمل فرق التكاليف أو أن يقوم صاحب العمل بتحملها إذا كان هناك اتفاق أو نص قانوني بذلك وقد أجاز المشرع وأعطي لصاحب العمل القيام بهذه التكاليف العلاجية متي صرحت له الهيئة العامة للتأمين الصحي ولكن مع مراعاة الشروط والأوضاع التي يحددها قرار وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات ولقد صدر فعلاً هذا القرار رقم 140 لسنة 1976 في شأن، تحديد المستوي الأدنى لتقديم الخدمات الطبية سواء بالنسبة للممارس العام أو خدمة الأخصائيين خارج المستشفيات أو خدمة مراكز إصابات العمل أو خدمة المستشفي أو خدمة الدواء أما إذا لم يوجد نص في عقد العمل فإن العامل هو الذي يتحمل فروق العلاج في الدرجة الأعلى من الدرجة التأمينية المقررة ما دامت الدرجة التي حددها صاحب العمل لا تقل عن الحد الأدنى لمستوي تقديم الخدمة التأمينية التي ينص عليها قرار وزيرالصحة.

الفصل الثــالث
الحقــوق المـاليـة

مادة 49
إذا حالت الإصابة بين المؤمن عليه وبين أداء عمله تؤدى الجهة المختصة صرف تعويض الأجر خلال فترة تخلفه عن عمله بسببها تعويضاً عن أجره يعادل أجرة المسدد عنه الإشتراكات ويصرف هذا التعويض للمصاب فى مواعيد صرف الأجور بالنسبة لمن يتقاضون أجرهم بالشهر وإسبوعياً بالنسبة لغيرهم.

ويستمر صرف التعويض طوال مدة عجز المصاب عن أداء عمله أو حتى ثبوت العجز المستديم أو حدوث الوفاة. وتعتبر فى حكم الإصابة كل حالة إنتكاس أو مضاعفة تنشأ عنها. ويتحمل صاحب العمل أجر يوم الإصابة أيا كان وقت ونوعها ويقدر التعويض اليومى على أساس الأجر الشهرى المسدد عنه الاشتراكات مقسوماً على ثلاثين.
الشرح والتعليق
يترتب علي إصابة العامل المؤمن عليه حقوق مالية متي توافرت شروط إصابة العمل وهذه الحقوق هي تعويض الأجر وتعويض إصابة العامل إذا أدت تلك الإصابة إلي عدم تمكين العامل من القيام بأداء عمله فإنه يستحق تعويض الأجر خلال فترة الغياب أو التخلف عن العمل بسبب الإصابة وتقوم بأداء هذه المبالغ الجهات التأمينية المختصة.

المقصود بتعويض الأجر:
هو مبلغ نقدي يعادل أجر العامل المسدد عنه الاشتراك وتلتزم بصرفه الجهة المختصة.

ميعاد استحقاق تعويض الأجر:
يستحق العامل تعويض الأجر من اليوم التالي لوقوع الإصابة ويصرف في مواعيد تقاضي الأجر الشهري بالنسبة لمن يتعاملون بالراتب الشهري وأسبوعياً بالنسبة لخلاف ذلك ويستمر صرف هذا التعويض طوال مدة عجز المصاب عن العمل أياً كانت هذه المدة إلي أن يثبت عجزه المستديم أو يتوفى أو يبلغ سن التقاعد وهو سن المعاش وهناك يستحق المعاش المقرر في تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة.

معني الإصابة :
هو الحادث الذي يقع أثناء القيام بالعمل أو بسببه ويقع بغتة وبفعل قوة خارجية ويمس جسم العامل وينتج عنه أضرار لهذا العامل وتعتبر في حكم الإصابة كل انتكاس أو مضاعفة تنشأ عنها.
يقوم صاحب العمل بأداء تعويض الأجر اليومي بالنسبة للمصاب ويتم تقدير هذا التعويض علي أساس الأجر الشهري الذي سدد عنه العامل الاشتراك مقسوماً علي ثلثين.

مادة 50
يلتزم صاحب العمل عند حدوث الإصابة بنقل المصاب إلى مكان العلاج وتتحمل الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر وأداء مصاريف الإنتقال المصاب بوسائل الإنتقال العادية من محل الإقامة إلى مكان العلاج إذا كان يقع خارج المدينة التى يقيم بها وبأداء مصاريف الإنتقال بوسائل الإنتقال الخاصة داخل المدينة وخارجها متى قرر الطبيب أن حالة المصاب لا تسمح بإستعماله وسائل النقل العادية. ويتبع فى تنظيم الإنتقال ومصاريفه ما تقضى به القواعد التى يصدر بها قرار من وزير التأمينات بناء على إقتراح مجلس الإدارة.


الالتزامات المفروضة علي صاحب العمل عند حدوث الإصابة :
أولي هذه الالتزامات نقل المصاب إلي مكان العلاج أو إلي أقرب مستشفي لإسعافه علي وجه السرعة إذا كانت الحالة بالخطورة التي تستدعي ذلك وعلي الجهة المختصة متي تحققت من وقوع الإصابة فعليها هي الأخرى الالتزام بصرف تعويض الأجر وتحمل مصاريف انتقال المصاب بالوسائل العادية من محل الإقامة إلي مكان العلاج إذا كان مكان العلاج يقع داخل المدينة المقيم فيها وخارجها متي كان ذلك بناء علي تعليمات وتصريح من الطبيب المعالج ويتم تحديد هذه الحالات ومصاريف الانتقال حسبما يقضي به قرار وزير التأمينات رقم 296 لسنة 1976م ولعل الهدف من تحميل صاحب العمل هذه المصاريف هو تخفيض العبء عن المؤمن عليه المصاب وذلك إذا دعت الأحوال إلي استعمال الوسائل الخاصة في النقل.

مادة 51
إذا نشأ عن إصابة العمل عجز كامل أو وفاة سوى المعاش بنسبة 80% من الأجر المنصوص عليه بالمادة (19) بما يزيد على الحد الأقصى المنصوص عليه بالفقرة الأخيرة من المادة (20) ولا يقل عن الحد الأدنى المنصوص عليه بالفقرة الثانية من المادة (24). ويزاد المعاش بنسبة 5% كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكماً إذا كان العجز أوالوفاة سبباً فى إنهاء خدمة المؤمن عليه تعتبر كل زيادة جزءاً من المعاش عند تحديد مبلغ الزيادة التالية.
الشرح والتعليق

يجب التفرقة في هذه المادة بين حالة تعويض الإصابة في العجز الكامل وتعويض الإصابة في العجز الجزئى وضحت هذه المادة الحالة الأولي منها وهى :


تعويض الإصابة في العجز الكامل:
يتبين من هذا النص أن المؤمن عليه المصاب إذا تخلف عن إصابته عجز كامل أو وفاة فإنه يستحق معاش بواقع 80 % من متوسط أجره الشهري الذي أديت علي أساسه الاشتراكات خلال السنة الأخيرة أو خلال مدة الاشتراك في التأمين إن قلت عن ذلك ويكون الحد الأقصى 200 جنيه والحد الأدنى هو عشرون جنيها طبقاً لأحكام المادة (24) بالقانون رقم 61 لسنة 198 فإذا كان هذا العجز أو الوفاة سبب إنهاء خدمة المؤمن عليه فإن المعاش الذي تمت تسويته وفقاً للقواعد السابقة يزداد بنسبة 5 % كل خمس سنوات من تاريخ استحقاقه حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكما وتعتبر كل زيادة تضاف إلي المعاش جزءاً منه وذلك عند تحديد مبلغ الزيادة القادمة.

مادة 52
إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئى مستديم تقدر نسبته بـ 35% فأكثر يستحق المصاب معاشاً يساوى نسبة ذلك العجز من المعاش المنصوص عليه بالمادة (51) وإذا أوى هذا العجز إلى إنهاء خدمة المؤمن عليه لثبوت عدم وجود عمل آخر لدى صاحب العمل وفقاً للقواعد المنصوص عليها بالبند (3) من المادة (18) يزاد المعاش وفقاً لحكم الفترة الأخيرة من المادة السابقة.

الشرح والتعليق
إذا نشأت عن الإصابة عجز جزئي مستديم بنسبة 35% فأكثر استحق المصاب معاشاً يساوي نسبة ذلك العجز من معاش الوفاة والعجز الكامل الذي يجري تحديده وفقاً لنص المادة (51) وهو نسبة 80 % فإذا أدي العجز المستديم إلي انتهاء عقد العمل لثبوت عدم وجود عمل آخر لدي صاحب العمل يلائم العامل المؤمن عليه فإن معاش المؤمن عليه يزاد بنسبة 5 % كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن لستين حقيقة أو حكما ويكون الحد الأدنى للمعاش في العجز الجزئي الناتج عن إصابة العمل عشرون جنيها وذلك في حالات بلوغ سن التقاعد أو العجز الكامل أو الوفاة.

مادة 53
مع مراعاة حكم البند (3) من المادة (18) إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئى مستديم لا تصل نسبته إلى 35% استحق المصاب تعويضاً يقدر بنسبة ذلك العجز مضروباً فى قيمة معاش العجز الكامل المنصوص عليه في الفقرة الأولى من المادة (51) وذلك عن أربع سنوات ويؤدى هذا التعويض دفعة واحدة.

الشرح والتعليق
إذا أدي هذا العجز أو الوفاة إلي انتهاء خدمة المؤمن عليه سواء كان عجز كلي أو جزئي ومتي ثبت عدم وجود عمل آخر لدي صاحب العمل مع عدم تحديد مدة اشتراك فأيا كانت هذه لمدة وقد تم تحديد نسبة العجز الجزئي التي لا تصل إلي 35 % فإن المؤمن عليه المصاب يستحق تعويضاً يقدر بنسبة ذلك العجز مضروباً في قيمة معاش العجز الكامل بواقع 80 % وذلك عن مدة قدرها أربع سنوات ويتم سداد هذا التعويض دفعة واحدة.

مادة 54
يكون معاش العجز الكامل أو الوفاة لمن لا يتقاضى أجرا من الفئات المنصوص عليها بالفقرة الثانية من المادة (31) عشر جنيهات شهرياً. ويسري في شأن هذا المعاش حكم الفقرة الثانية من المادة (51)

الشرح والتعليق
جاءت هذه المادة بتطبيق أحكامها علي الذين لا يتقاضون أجراً من الفئات الآتية :
- العاملين الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة والتلاميذ والطلاب المشتغلين في مشروعات التشغيل الصيفي والمكلفين بخدمة عامة وفقاً للقانون رقم 76 لسنة 1973 م فإنه يتم تحديد معاش العجز الكامل والوفاة بمقدار عشرة جنيهات شهرياً ويطبق في شأن هذا المعاش الزيادة المقررة في المادة (51) وهي نسبة 5 % كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين وتعتبر الزيادة جزء من المعاش عند استحقاقه مبلغ الزيادة التالية.

مادة 55
- تقدر نسبة العجز الكلي المستديم وفقاً للقواعد الآتية :
إذا كان العجز مبيناً في الجدول رقم (2) المرافق لهذا القانون روعيت النسبة المئوية من درجة العجز الكلي المبينة به.
إذا لم يكن العجز مما ورد بالجدول المذكور فتقدر نسبته بنسبة ما أصاب العامل من عجز في مقدرته علي الكسب علي أن تبين تلك الأسباب بالشهادة الطبية.
إذا كان العجز المتخلف له تأثر خاص علي قدرة المصاب علي الكسب في مهنته الأصلية فيجب توضيح نوع العمل الذي يؤديه المصاب مع بيان تأثير ذلك في زيادة درجة العجز في تلك الحالات علي النسب المقررة لها في الجدول رقم (2) المرافق لهذا القانون.
لوزير التأمينات زيادة النسب الواردة في الجدول المذكور أو إضافة حالة جدية بناء علي إقتراح مجلس الإدارة ويحدد القرار تاريخ العمل به.
كيفية تقدير نسبة العجز الكلي المستديم :
يعتبر العجز كلي وتحدد نسبته الواردة في المادة (51) متي كان العجز مبيناً في الجدول رقم (2) المرافق لهذا القانون.
إذا كان العجز لم يورد في الجدول المذكور فتقدر نسبته بنسبة ما أصاب العامل من عجز في قدرته علي الكسب علي أن يتم تحديد تلك النسبة في الشهادة الطبية ولقد أوجب المشرع علي جهة العلاج الالتزام بإخطار العامل المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وما قد يكون تخلف لديه عجز ونسبة هذا العجز وللمريض إذا ما كان له اعتراض علي ذلك أن يطلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو في نسبة تخلف العجز وفقاً لأحكام التحكيم الطبي المنصوص عليها في الباب الرابع كما تلتزم الجهة المعالجة بإخطار صاحب العمل والهيئة التأمينية بنسبة العجز التي يتم علي أساسها تحديد حقوق المصاب ولقد صدر القرار رقم 149 لسنة 1976 م بشأن قواعد الإخطار وتحديد نسب العجز وأيام التخلف عن العلاج في حالة الإصابة والمرض وقد صدر أيضاً قرار وزير التأمينات رقم 215 لسنة 1977 بشأن الاعتراض علي قرار اللجنة الطبية بانتهاء العلاج أو تخلف العجز وذلك بطلب إعادة النظر فيه أمام لجنة التحكيم الطبي
إذا كان العجز المتخلف له تأثير خاص علي قدرة المصاب علي الكسب في العمل الذي يؤديه مع بيان ذلك في زيادة نسبة العجز عن تلك الحالات الواردة في الجدول رقم (2) المرافق لهذا القانون
الشرح والتعليق

أعطي القانون الحق لوزير التأمينات في زيادة النسب الواردة بالجدول مع إضافة حالات جديدة لم تكن واردة متي اقترح مجلس الإدارة ذلك ويتم تحديد تاريخ العمل بهذا القرار في مضمونه.

مادة 56
إذا كان المصاب سبق وأن أًصيب بإصابة عمل روعيت القواعد الآتية :
إذا كانت نسبة العجز الناشئة عن الإصابة الحالية والسابقة أقل من 35 %عوض المصاب عن إصابته الأخيرة علي أساس نسبة العجز المتخلف عنها وحدها والأجر المشار إليه بالمادة (19) وقت ثبوت العجز الأخير.
إذا كانت نسبة العجز الناشئة عن الإصابة الحالية والإصابات السابقة تساوي 35 % أو أكثر فيعوض علي الوجه الآتى:
إذا كان المصاب قد عوض عن إصاباته السابقة تعويضاً من دفعة واحدة يقدر معاشه علي أساس نسبة العجز المتخلف عن إصابته جميعها والأجر المشار إليه بالمادة (19) وقت ثبوت العجز المتخلف عن الإصابة الأخيرة.
إذا كان المصاب مستحقاً لمعاش العجز يقدر معاشه علي أساس نسبة العجز المتخلف عن إصابته جميعا والأجر المشار إليه وقت ثبوت العجز المتخلف عن الإصابة الأخيرة بشرط ألا يقل ذلك المعاش عن معاشه عن الإصابة السابقة.
حالات صرف التعويضات الناشئة عن العجز بالنسبة للمصاب مرة قبل هذه :

الأولى :
إذا كانت نسبة العجز الناشئة عن الإصابة الحالية والسابقة أقل من 35 % فإنه يتم تعويضه يناء علي أساس نسبة العجز المتخلف عن إصابته الأخيرة وحدها وعلي أساس الأجر المشار إليه من المادة (19) وهو علي أساس المتوسط الشهري للأجور التي أديت علي أساسها الاشتراكات خلال السنة الأخيرة من مدة الاشتراك في التأمين وقت ثبوت وتحقق العجز الأخير.

الثانية:
إذا كانت نسبة العجز الحالية والسابقة تساوي 35% أو أكثر فإنه يتم حساب التعويض علي هذا الأساس:
يجب التفرقة بين المصاب الذي يتم تعويضه عن الإصابة السابقة فإنه المعاش هنا يقدر علي أساس العجز الأخير والأول ونسبته وعلي أساس المتوسط الشهري للأجر الذي أديت علي أساسه الاشتراكات خلال السنة الأخيرة من مدة الاشتراك في التأمين وقت تحقيق وقيام حالة العجز والإصابة الأخيرة.

إذا كان المصاب من المستحقين لمعاش العجز فإن تقدير قيمة المعاش الأخير علي أساس نسبة العجز التي وجدت علي أساس الإصابات جميعها وعلي أساس المتوسط الشهري للأجر الذي أديت علي أساسه الاشتراكات خلال السنة الأخيرة عن مدة الاشتراك في التأمين متي ثبت تحقق حالة العجز والإصابة الأخيرة ويشترط لتتحقق ذلك ألا يقل المعاش عن معاش الإصابة السابقة لأنه لو قل عن ذلك لأدي إليه الفرق في الزيادة إلي أن يكون بنفس مقداره المالي أي أن يصبح المعاش مساوياً لأكبر قدر من المعاشات التي يستحقها.

مادة 57
لا يستحق تعويض الأجر وتعويض الإصابة في الحالات الآتية :
إذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه.
إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب ويعتبر في حكم ذلك :
كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر والمخدرات
كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة في أمكنة ظاهرة في محل العمل وذلك كله ما لم ينشأ عن الإصابة وفاة المؤمن عليه أو تخلف عجز مستديم تزيد نسبته علي 25 % من العجز الكامل.
ولا يجوز التمسك بإحدى الحالتين (أن ب) إلا إذا ثبت ذلك من التحقيق الذي يجري في هذا الشأن وفقاً لحكم المادتين (63، 64) من هذا القانون.

حالات حرمان المصاب من الحقوق المالية - لا يستحق تعويض الأجرة وتعويض لإصابة في الحالات الآتية :
حالة تعمد المصاب المؤمن عليه من إصابة نفسه بمعني أن يكون هناك قصد لدي المؤمن عليه في أن يصيب نفسه أو أن الإصابة كانت نتيجة لخطا واقع من جانب العامل نفسه وأنه تدخل بفعله في تحقيقه وقيام حالة الإصابة وذلك عن طريق مخالفة الأوامر واللوائح الخاصة بالعمل فإذا كانت الإصابة نتيجة إهمال من صاحب العمل في وضع اللوائح الخاصة بالأمان وحماية العاملين كانت تلك الإصابة غير متعمدة
سوء السلوك الفاحش والمقصود من المؤمن عليه ويتحقـق هذا العنصر في حالتين :
الحالة الأولي : الفعل الواقع تحت تأثير المخدرات والخمر

الحالة الثانية : مخالفة تعليمات الوقاية والأمان المقررة لمصلحة العامل ولعل هذا البند واضح كثيراً في المصانع الكبرى والشركات الهامة فكل شركة ومصنع يضع عدد من الإجراءات والأوامر التي تتلاءم معه وطبيعة العمل في هذا المكان فيجب علي العامل الالتزام بها وعدم مخالفتها لأن ذلك يحرمه من تعويض الأجر المقرر وتعويض الإصابة وحتى لا يكون ذلك ذريعة لمن تسول له نفسه وحيث أنه في ضائقة مالية مما يؤدي به تفكيره إلي إصابة نفسه وترك العمل وبهذا فإنه يستحق كل تلك التعويضات السابق ذكرها إلي جانب التعويضات الشخصية المقررة وفقاً للمسئولية التقصيرية فجاء هذا النص محذراً من مغبة القيام بمثل هذا الإجراء الخطير.

الاستثناء الوارد علي البند رقم (2)
يخرج من نطاق هذا الخطر إذا ما تحقق عن الإصابة وفاة المؤمن عليه أو عجزه بنسبة كبيرة تزيد علي 25 % من العجز الكامل لأن هذه النسبة تدخل في نطاق النسب الواردة في حالات العجز الكلي المستديم ولا يجوز لأي من المصاب أو صاحب العمل التمسك بأنه توافر في حق العامل البنود السابقة إلا بعد التحقيق الذي يجرى في هذا الشأن وبناء علي النتيجة التي تراها الجهات القائمة عليه وذلك مع مراعاة أحكام المادتين (63، 64)

مادة 58
يجوز لكل من المصاب وجهة العلاج والهيئة المختصة طلب إعادة الفحص الطبي مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولي من تاريخ ثبوت العجز ومرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية. وعلي جهة العلاج أن تعيد تقرير درجة العجز في كل مرة ... ومع عدم الإخلال بحق المصاب في العلاج والرعاية الطبية. لا يجوز إعادة تقرير درجة العجز بعد انتهاء أربع سنوات من تاريخ ثبوته.
- واستثناء من حكم الفقرة السابقة يكون لوزير التأمينات بقرار يصدره إطالة مدة إعادة التقرير في الحالات التي يثبت طبقاً لحاجتها لذلك ويسري هذا القرار علي الحالات السابقة علي تاريخ صدوره مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة.

حدد المشرع ثلاث أطراف يجوز لأي منهم طلب إعادة الفحص الطبي وذلك في حدود ستة أشهر خلال السنة الأولي لتاريخ تحقق حالة العجز وفي السنوات الأخرى يكون إعادة الفحص مرة كل سنة وذلك لمدة ثلاث سنوات متتالية وتلتزم جهة العلاج بكتابة وتسجيل كل جديد حول درجة العجز ونسبته كل مرة تقوم بها بعملية الفحص وذلك مع مراعاة حقوق المصاب الطبية والرعاية والعلاج وقد منع المشرع بعد مرور أربع سنوات من إعادة الفحص الطبي ذلك لأنه يعتبر خروجا علي القانون وكان هناك فترة كافية لتحديد نسبة العجز وطرق العلاج والرعاية محددة بأربع سنوات فسقطت.

الاستثناء الوارد بهذه المادة
يجوز لوزير التأمينات بقرار يصدره أن يطيل مدة الفحص الطبي وإعادة كتابة التقرير ودرجة العجز مرة أخرى ما دام أن الطبيب يقر أنه في حاجة إلي ذلك ويسري هذا القرار بأثر رجعي علي الحالات السابقة علي تاريخ صدوره ولكن من الناحية الموضوعية دون صرف أي فروق مالية عن تلك الفترة.

مادة 59
يراعي في حالة تعديل نسبة العجز عند إعادة الفحص الطبي وفقاً لحكم المادة (58) القواعد الآتية:
إذا كان المؤمن عليه صاحب معاش يعدل معاش العجز اعتبارا من أو الشهر التالي لثبوت درجة العجز الأخير أو يوقف تبعا لما يتضح من إعادة الفحص الطبي وذلك وفقاً لما يطرأ علي درجة العجز زيادة أو نقصا وإذا نقصت درجة العجز عن 35 % أوقف صرف المعاش نهائياً ويمنح المصاب تعويضاً من دفعة واحدة وفقاً لأحكام المادة (35)
إذا كان المؤمن عليه قد سبق أن عوض عن درجة العجز الثانية تعويضاً من دفعة واحدة يراعي ما يأتى :
إذا كانت درجة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تزيد علي الدرجة المقدرة من قبل وتقل عن 35 % استحق المصاب تعويضاً محسوبا علي أساس النسبة الأخيرة عند ثبوت العجز في المرة الأولي مخصوماً منه التعويض السابق صرفه ولا يترتب علي نقصان نسبة العجز عن النسبة المقررة من قبل أية آثار.
إذا كانت درجة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تبلغ 35 % أو أكثر استحق المصاب معاش العجز محسوباً وفقاً لأحكام المادة (52) علي أساس الأجر عند ثبوت العجز في المرة الأولي ويصرف إليه هذا المعاش اعتباراً من أول الشهر التالي لتاريخ ثبوت درجة العجز الأخيرة مخصوماً منه الفرق بين التعويض السابق صرفه إليه وقيمة المعاش بافتراض استحقاقه له علي أساس درجة العجز المقدرة في المرة القادمة وذلك في الحدود المشار إليها في المادة (144).
إذا ما تم إعادة الفصح الطبي وكان هناك تعديل لنسبة العجز فإنه يجب مراعاة القواعد الآتية:
المؤمن عليه صاحب المعاش فإنه يتم تعديل معاش العجز أو يوقف نهائياً نظراً لتغير حالة المصاب ودرجة العجز سواء إلي الزيادة عن النسبة السابقة أو إلي زوال هذا العجز مع الرعاية والعلاج فإن المعاش يوقف أو يزداد تبعاً لدرجة العجز الجديد وذلك من بداية أول الشهر التالي لثبوت حالة العجز الأخيرة ونسبته فإذا ما كانت درجة العجز الأخير في زيادة وفاقت المعدل لها عن 35 % فإنها تعتبر درجة زائدة ويوقف صرف المعاش ويمنح المصاب تعويضاً من دفعة واحدة كما هو وارد بالمادة (35).
إذا كانت درجة العجز الأخيرة الذي عدلت بناء علي إعادة الفحص الطبي تزيد علي نسبة العجز التي تم تقديرها قبل هذا الفحص ولكنها تقل عن 35 % فإنه يصرف للمصاب تعويضاً علي أساس درجة العجز الأخيرة مع استحقاقه للأجر الذي يتقاضاه ويتم خصم هذا التعويض من الأجر. فإذا كان هناك نقص في درجة العجز عن المرة الأولي فإن ذلك لا يترتب عليه أي آثار مادية أو نقصان في المعاش أو صرف تعويضات.
إذا كانت درجة العجز في المرة الثانية بعد الفحص الطبي تبلغ 35 % أو تزيد عنها فإن المؤمن عليه يستحق معاش العجز محسوب علي أساس المادة (52) أي أنه يستحق معاش يساوي نسبة هذا العجز متي كان هذا العجز يؤدي إلي إنهاء خدمة العامل وليس في مقدوره العمل في مجال آخر وأن يكون صاحب العمل لا يوجد لديه عمل آخر لهذا المصاب ويصرف المعاش السابق ذكره بداية من أول الشهر التالي لتاريخ ثبوت تحقق درجة العجز الأخيرة مع خصم الفرق بين التعويض الذي صرفه المصاب من قبل وبين قيمة المعاش الحالية علي فرض أنه استحق هذا المعاش بناء علي درجة العجز الأولي ومع مراعاة أحكام المادة (144).


مادة 60
يوقف صرف معاش العجز اعتباراً من أول الشهر التالي للتاريخ المحدد لإعادة الفحص الطبي وذلك إذا لم يتقدم صاحبه لإعادة الفحص الذى تطلبه جهة العلاج أو الهيئة المختصة فى الموعد الذى تخطره به. ويستمر وقف صرف المعاش إلى أن يتقدم صاحبه لإعادة الفحص فإذا أسفرت إعادة الفحص عن نقصان درجة العجز عن النسبة السابق تقديرها إعتبرت النسبة الجديدة أساساً للتسوية إعتباراً من التاريخ الذى كان محدداً لإعادة الفحص الطبى. ويجوز للهيئة المختصة أن تتجاوز عن تخلف المصاب عن إعادة الفحص الطبى إذا قدم أسباباً مقبولة. ويتبع فى صرف المستحق عن مدة الوقف ما تسفر عنه نتيجة إعادة الفحص الطبي.
حالات وقف صرف المعاش وميعاده
إذا لم يتقدم المصاب بعملية الفحص الطبي الذي تحدده جهة العلاج فإنه يوقف صرف المعاش اعتباراً من أول الشهر التالي للتاريخ الذي حددته تلك الجهات لإعادة الفحص وذلك علي اعتبار أن حالة العجز قد زالت وأنه أصبح معافى نهائي ما لم يتقدم هذا المصاب إلي جهة العلاج بعد ذلك لتبرير سبب غيابه وتقديم المستندات الدالة علي ذلك وأن هناك عذر قهري منعه من الحضور والامتثال للفحص الطبي ويتبع في شأن المدة التي تم فيها الوقف اعتماداً علي نتيجة إعادة الفحص الطبي هي التي تحدد عما إذا كان يجب صرف المعاش عن المدة التي تم وقفها فيها أم لا وذلك بناء علي درجة العجز التي قرر في التقرير الجديد والأعذار المقبولة التي يقدمها المصاب.